Anatomie :

La vésicule biliaire, localisée dans l’hypocondre droit, est appendue au foie à la jonction des segments IV et V.

Le fond vésiculaire est, en règle, situé sous le rebord costal droit. En cas d’hydrocholécyste, il peut descendre jusqu’en fosse iliaque droite.

 

Anatomopathologie :

La CA correspond à une inflammation aiguë de la paroi vésiculaire. L’élément déclenchant est l’obstruction prolongée du canal cystique ou de l’infundibulum par un calcul ou par la réaction inflammatoire secondaire au passage d’un calcul.

On distingue :

• la CA catarrhale,
• le pyocholécyste,
• la cholécystite gangreneuse.

 

Diagnostic :

• Symptomatologie clinique de l’inflammation lors de l’admission :
  • hyperthermie à plus de 37,5°C ;
  • nausées et/ou vomissements ;
  • douleurs importantes au niveau de l’hypocondre droit et/ou de l’épigastre.
• Signes de CA détectés à l’échographie :

- épaississement de la paroi vésiculaire (>= 4 mm) ;

- vésicule biliaire distendue ;

- signe de Murphy au passage de la sonde d’ultrasons (US).

 

Bloc opératoire :

L’installation du patient et la position des trocarts est la même que celle de  la cholécystectomie pour lithiase vésiculaire simple.

Par rapport à la cholécystectomie élective, certains points techniques particuliers doivent être soulignés :

1. Décompression vésiculaire permettant une préhension optimale

2. Dissection au contact de la paroi vésiculaire

3. Utilisation prudente de l’électrocoagulation

4. Lavage aspiration fréquent du champ opératoire

5. Cholécystectomie subtotale dans les cas difficiles (discutée)

6. Sac d’extraction systématique

7. Drainage du lit vésiculaire (discuté)

 

Exploration :

L'exploration de l'abdomen permet d’évaluer :

• l’état inflammatoire de la vésicule (nécrose éventuelle),
• l’extension de l'inflammation au pédicule hépatique et de rechercher :
• des adhérences périvésiculaires (à l'omentum, au duodénum, au côlon...),
• des collections bilieuses ou purulentes.

 

Exposition :

L’ouverture de l’espace sous-hépatique droit, gênée par les adhérences inflammatoires.

Ponction évacuatrice : La vésicule est vidée afin d’obtenir un prélèvement bactériologique et de permettre une meilleure saisie par une pince atraumatique.

La libération des adhérences est souvent facile pendant les 3 à 4 premiers jours de la poussée inflammatoire.

 

Dissection :

Après libération des adhérences inflammatoires périvésiculaires, la dissection du triangle de Calot débute toujours à la jonction présumée infundibulum-canal cystique et non pas à l'implantation cystico-cholédocienne.

 

En cas de volumineux calcul enclavé dans le collet vésiculaire et d’accès difficile au triangle de Calot, le collet peut être ouvert après aspiration du contenu vésiculaire, puis le calcul est retiré et rangé dans un sac d’extraction introduit dans la cavité abdominale par un trocart.

 

Technique de la cholangiographie peropératoire:

La cholangiographie peropératoire est faite en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.

Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs et d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques.

 

Ligature/Section :

L’artère cystique doit être parfaitement disséquée avant d’être clippée, puis sectionnée.

La section du canal cystique doit être réalisée le plus près possible de la vésicule en vérifiant l’absence de lithiase dans l’extrémité distale du canal cystique.

La dissection du lit vésiculaire peut être réalisée à l’aide d’un crochet coagulateur ou d’une paire de ciseaux. Ceux-ci sont utiles en présence de tissu fibreux entre le parenchyme hépatique et la paroi vésiculaire.

En cas d’inflammation importante, la libération de la vésicule par rapport au foie peut être difficile et hémorragique, car le plan de clivage habituel est souvent inexistant.

 

Extraction :

La vésicule est placée dans un sac protecteur afin d’éviter toute contamination de la paroi abdominale lors de l’extraction.

 

Fin de l’intervention :

L’irrigation du lit vésiculaire avec du sérum physiologique permet d’évacuer les caillots sanguins du champ opératoire et de déceler une éventuelle fuite biliaire ou un foyer hémorragique.

Le drainage de la région sous-hépatique droite.

La suture est uniquement cutanée au niveau des orifices de 5 mm. Elle est musculo-aponévrotique et cutanée pour les incisions de 10 mm ou plus.

 

Période post op :

• Le drain abdominal est en règle enlevé à J1 ou à J2 en l’absence d’écoulement anormal.
• Le lever est précoce (J0 ou J1).
• L’alimentation est reprise à J1.