Bloc opératoire :

- patient en décubitus dorsal sur la table en position horizontale ;

- les deux bras le long du corps ;

- Les champs laissent largement percevoir les deux crêtes iliaques ;

- le chirurgien se place du coté controlatéral de la hernie et regarde le moniteur;

- l’assistant en charge du laparoscope se placer sur le même côté que le chirurgien ;

- en cas de hernie bilatérale, soit le chirurgien change de place, soit il reste à la   gauche du patient.

- l’instrumentiste est toujours à la gauche du patient

Position des trocarts :

a- Hernie unilatérale :

• Trocarts de 10 mm :

Les deux trocarts de 10 mm sont toujours placés au même endroit.

1. Trocart avec optique à 0°, de 10 mm, en position sous-ombilicale

2. Trocart opérateur de 10 mm le plus haut possible sur la ligne médiane

• Trocart de 5 mm :

Le trocart de 5 mm est placé au-dessus de l’épine iliaque supérieure (position controlatérale à la hernie).

b- Hernie bilatérale :

• Le trocart de 10 mm est placé soit à l’opposé de la hernie la plus volumineuse.
• Le trocart de 10 mm peut être aussi placé à l’opposé de la hernie indirecte.

Plan de dissection :

a- Incision :

Incision sous-ombilicale de la peau sur 15 mm, légèrement en direction de la hernie.

Exposition de la ligne blanche et de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit du côté de la hernie.

b- Création du plan de dissection :

Incision de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit sur 10 mm, en direction de la hernie.

Exposition et rétraction latérale du muscle grand droit.

Création d’un chenal entre la ligne blanche, le muscle grand droit et son aponévrose postérieure.

Ballon dissecteur :

a- Introduction : du ballon dissecteur au niveau de la ligne blanche en direction de la symphyse pubienne.

Inclinaison du ballon dissecteur en position postérieure par rapport au bord antérieur de la symphyse pubienne.

Trocart de positionnement retiré.

Introduction de l’endoscope dans le trocart

b- Insufflation : du ballon dissecteur sous contrôle de la vue à l’aide d’une poire (25-30 insufflations).

Introduction progressive de l’optique dans le ballon dissecteur au fur et à mesure qu’il se gonfle.

Contrôle de l’insufflation du ballon dissecteur à l’aide de la main gauche.

c- Exsufflation :

- retrait de la poire à la fin de la dissection au ballon ;

- exsufflation progressive du ballon dissecteur ;

- retrait du ballon dissecteur et de l’endoscope.

Si le ballon dissecteur se dégonfle trop rapidement, il existe un risque d’hémorragie au niveau de la paroi abdominale.

1er trocarts :

a- Trocart à ballonnet :

Le trocart muni d’un ballonnet d’étanchéité à son extrémité :

Différents trocarts peuvent être utilisés ; par exemple, un trocart conique suturé, mais le trocart muni du ballon d’étanchéité garantit une obturation idéale tout en conservant au maximum l’espace opératoire.

b- Laparoscope :

• Etape 1 :

Introduction et insufflation du ballonnet d’étanchéité.

Traction vers l’arrière, crochetant vers le haut la ligne arquée.

Fixation assurée par un loquet compris sur le trocart.

Contrôler à l’aide de l’endoscope le bon emplacement du trocart avant de gonfler le ballonnet.

• Etape 2 :

Introduction de l’optique et insufflation du CO2 sous contrôle de la vue.

2è trocart de 10 mm :

Insertion du deuxième trocart de 10 mm :

- le plus haut possible sur la ligne médiane ;

- sous contrôle de la vue ;

- à travers la ligne blanche.

Il existe un risque de pénétration dans la cavité péritonéale en faisant passer le trocart à travers l’aponévrose postérieure. Celui-ci doit être introduit sous contrôle de la vue.

Dissection du 3è trocart :

- exposition médiane du muscle abdominal transverse au niveau de l’épine iliaque    supérieure pour    créer l’espace d’insertion du troisième trocart ;

- implantation d’un trocart de 5 mm sous contrôle de la vue ;

- en position controlatérale par rapport à la hernie la plus volumineuse ou indirecte ;

- aussi haute que possible pour créer un espace adapté à la mise en place des deux   prothèses en cas   de hernie bilatérale.

Libération de l’anneau inguinal profond (AIP) :

Dissection latérale et vers le haut en direction de l’anneau inguinal profond    poursuivie jusqu’à visualisation du muscle psoas ;

Ne pas tenter d’identifier l’anneau inguinal profond ou le cordon spermatique dès   cette étape opératoire; Le repli péritonéal est suivi jusqu’à l’anneau inguinal profond, puis disséqué vers le bas.

Il ne faut pas tenter d’identifier exactement le conduit déférent ou les vaisseaux   testiculaires ;

Ces vaisseaux apparaissent au fur et à mesure de la dissection; Poursuite de la dissection jusqu’à visualisation de l’extrémité du sac herniaire.

Dangers de la libération :

- Déchirure de péritoine

- L’absence d’une hémostase adaptée lors de la dissection entraîne de petites zones hémorragiques qui disparaissent dans le canal, pouvant être à l’origine de formation de séromes et d’hématomes.

- Ne pas saisir le conduit déférent, ce geste pouvant provoquer des problèmes de fertilité ;

- Un excès de dissection du cordon spermatique et de la branche génitale du nerf génito-fémoral peut favoriser une névralgie postopératoire ;

- Ne pas disséquer dans la zone de risque vasculaire.

Hernies directes et hernie récidivées :

La hernie directe est habituellement de petite taille ;

La réduction de la  hernie récidivée, réalisée comme pour les hernies directes, est facile ;

La graisse extra-péritonéale est excisée du fascia transversalis ;

Les limites de la hernie directe sont délimitées.

Les volumineuses hernies directes ou récidivées peuvent être consolidées avec une deuxième prothèse plus petite.

Le sac du fascia transversalis peut être éversé et agrafé à l’os du pubis pour prévenir la formation d’un hématome ou d’un sérome à l’intérieur du sac.

Mise en place de la prothèse :

a- Préparation :

- prothèse en polypropylène ; taille d’au moins 15 x 13 cm ;

- deux prothèses en cas de hernie bilatérale ;

b- Introduction :

La prothèse est introduite à travers le trocart de 10 mm sous contrôle de la vue.

En cas de hernie bilatérale, la première prothèse est placée du côté le plus éloigné du troisième trocart.

c- Positionnement de la prothèse :

- manipulation bi manuelle ;

- le péritoine doit être refoulé plus bas que le bord inférieur de la prothèse.

d- Fixation :

• Agrafage :

La plaque est agrafée au rameau pubien supérieur ;

Ne pas agrafer dans la zone de risque vasculaire, au-dessus ou à côté de l’anneau inguinal profond sous peine de comprimer un nerf, provoquant ainsi une douleur chronique.

• Collage :

A l’heure actuelle, aucune autorisation n’existe en ce qui concerne l’usage interne de colle.

Actuellement les plaques sont autoadhésives «Plaque Adhésix ».

• Pas de fixation :

Prothèse non sécurisée; Surtout en cas de hernies volumineuses, le déplacement de la prothèse peut provoquer une récidive.

Fin d’intervention :

a- Exsufflation :

Maintenir la prothèse en place à l’aide des instruments ;

Procéder à une lente exsufflation de l’espace extra péritonéal sous contrôle de la vue.

b- Fermeture :

- fermeture de l’aponévrose à l’aide de points séparés résorbables ;

- fermeture du tissu sous-cutané et de la peau ;

- collage de bandes adhésives stériles.

Période post opératoire :

Il est conseillé :

- de ne pas conduire pendant une semaine ;

- de reprendre son travail et ses activités habituelles en fonction de ses possibilités.

Les Complications :

a- Infection :

- risque rare d’infection de plaie ;

- prescription systématique d’une antibio-prophylaxie ;

- une infection de prothèse est rare.

b- Rétention urinaire :

• survient dans < 1% des cas ;
• sonde vésicale

c- Formation de sérôme :

- souvent asymptomatique ;

- en règle générale, traitement conservateur, car il disparaît rapidement ;

- ponction si symptomatique ou persistant.

d- Douleur persistante :

Généralement liée à une atteinte des nerfs ilio-inguinal, génito-fémoral et plus rarement fémoral ;

La plupart des névralgies disparaissent avec le temps ;

Traitement éventuel par bloc nerveux local dans les cas très symptomatiques.

e- Récidive :

Souvent liée à une mauvaise technique :

- dissection latérale incomplète ;

- dissection incomplète du repli péritonéal au niveau de l’anneau inguinal profond ;

- utilisation d’une prothèse trop petite ;

- prothèse non fixée.