Types de fundoplicatures complètes :

Il existe deux types de fundoplicatures complètes (Nissen).

a-  Fundoplicature de Nissen-Rossetti :

- mobilisation de la jonction cardio-œsophagienne par section de la membrane phréno-

  œsophagienne ;

- mobilisation du sommet de l’estomac par section du ligament gastro-phrénique ;

                   - création d’une fundoplicature de 360° sans section systématique des vaisseaux courts   gastrospléniques.

b- Fundoplicature de Nissen par voie laparoscopique avec mobilisation de la grosse tubérosité gastrique ou     short floppy Nissen :

- mobilisation de la jonction cardio-œsophagienne

- mobilisation du sommet du fundus gastrique par section du ligament gastrosplénique, des   vaisseaux gastro-  spléniques supérieurs et du ligament gastro-phrénique ;

- courte fundoplicature de 360°.

La technique décrite dans ce chapitre est celle du « short floppy Nissen ».

Bloc opératoire :

Le patient en position :

- décubitus dorsal, bras en croix, jambes écartées ; anti-Trendelenburg à 30°

- une sonde gastrique et d’une sonde urinaire (facultative).

 

Le chirurgien se place entre les jambes du patient.

L’assistant se place à la gauche du patient.

L’instrumentiste se place à la droite du patient.

Les colonnes laparoscopiques et vidéos sont placées à la droite du patient derrière l’épaule.

Instruments :

Trocart A:  laparoscope 0° ou laparoscope angulé (30°) chez les patients corpulents .

Trocart B : Pince à préhension.

Trocart C : L’écarteur hépatique doit être atraumatique ; il sera fixé sur un bras, à droite de la table d’opération

Trocart D : Pince fenêtrée atraumatique.

Trocart E : Ciseaux à ultrasons de 5 mm, ciseaux de 5 mm, système de lavage-aspiration, porte-aiguille .

Exposition :

a- Exposition de l’hiatus :

L’écarteur hépatique, tenu par un bras mécanique fixé à droite de la table d’opération.

L’assistant tient le laparoscope et écarte le cardia avec une pince atraumatique (via D).

b- Réduction de la hernie hiatale :

En cas de hernie hiatale associée, le sac herniaire et son contenu seront réduits et maintenus dans l'abdomen.

Dissection de la jonction cardio-œsophagienne :

a- Incision de la pars condensa :

La pars condensa du petit omentum est incisée en préservant la branche hépatique du nerf vague et l’artère hépatique gauche.

b- Dissection du pilier droit :

L’incision de la membrane phréno-œsophagienne se prolonge sur le relief médial du pilier droit.

c- Dissection de l’hiatus œsophagien :

La membrane phréno-œsophagienne est incisée transversalement le long du bord antérieur de l’orifice hiatal vers le pilier gauche.

d- Dissection face postérieure œsophage / Fenêtre rétro-œsophagienne :

Elle se fait de droite à gauche en arrière de l’œsophage et au contact du bord externe du pilier gauche. Le nerf vague postérieur est identifié et récliné contre la paroi de l’œsophage.

La fenêtre est réalisée lorsque l’on voit le tissu graisseux du ligament gastrosplénique et/ou le pôle supérieur de la rate.

Mobilisation de l’œsophage :

a- Dissection intra-médiastinale :

La dissection intra-médiastinale de l’œsophage permet d’allonger le segment abdominal de l’œsophage. Ce segment doit être d’au moins 2 cm sans traction.

Les nerfs vagues doivent être systématiquement identifiés et protégés.

 b- Dissection postérieure :

La section des fixations postérieures du cardia sur le diaphragme permet d’agrandir la fenêtre rétro-œsophagienne.

Mobilisation de la tubérosité :

a- Ligament gastro-splénique :

La traction de la grosse tubérosité de l’estomac vers la droite du patient (trocart B) et la traction du ligament gastro-splénique latéralement vers la gauche (trocart D).

La section du ligament débute à son extrémité céphalique. La section est réalisée aux ciseaux avec coagulation monopolaire ou bipolaire, au bistouri à ultrasons, ou au LigaSure (trocartE).

b- Section des vaisseaux courts :

La traction vers le haut du fundus (trocart B) met en tension les vaisseaux courts et les attaches postérieures de l’estomac. Les vaisseaux courts (deux à trois) sont sectionnés. La section du feuillet postérieur du ligament gastro-splénique est poursuivie en direction céphalique. En fin de dissection, le pilier gauche est complètement visualisé.

Cruroplastie :

Elle restaure un des éléments de la barrière anti-reflux, et, surtout, stabilise le montage anti-reflux dans la cavité abdominale.

 On utilise des sutures à points séparés au fil non résorbable, prenant appui largement sur les piliers afin de rétrécir l’orifice hiatal en arrière de l’œsophage.

En début d’expérience, il est recommandé de calibrer l’œsophage avec une sonde de 55 French. Cette plastie doit entourer harmonieusement l’œsophage, sans angulation ni étranglement. Des sutures peuvent être placées en avant de l’œsophage en cas d’orifice très large.

Par ailleurs, si les piliers diaphragmatiques sont fragiles, les sutures peuvent prendre appui sur des languettes de feutre de Téflon. Un renforcement prothétique peut être envisagé de manière ponctuelle.

Création de la valve :

a- Principe :

Les parois antérieure et postérieure du sommet du fundus gastrique sont utilisées pour ce type de fundoplicature, par opposition à la technique de Nissen-Rossetti où seule la paroi antérieure est utilisée.

b- Passage rétro-œsophagien :

Au travers la fenêtre rétro-œsophagienne, la paroi postérieure du sommet du fundus gastrique est attirée vers la droite de l’œsophage.

La valve ainsi conformée doit alors rester stable, sans phénomène de rappel vers la rate.

c- Ajustement de la valve :

La valve doit être positionnée à hauteur de la ligne Z, c’est à dire 1 à 1,5 cm au-dessus de la jonction anatomique. Elle sera donc toujours positionnée largement au dessus de la frange graisseuse du cardia.

La valve doit être construite avec le sommet du fundus gastrique. Si elle est créée avec le corps de l’estomac, on risque de créer une bi-partition de l’estomac.

d- Suture et fixation de la valve :

Les deux parties de la valve sont unies par 3 points de suture au fil non résorbable.

Le premier point le plus céphalique ne fixe pas la valve à l’œsophage. Cela permet d’évaluer l’architecture de la fundoplicature, l’absence de plicature des parois gastriques et de contrôler le positionnement correct sur l’œsophage.

Si tout est correct, les deux points suivants suturent la fundoplicature et la fixent à la face antérieure de l’œsophage à droite du nerf vague antérieur.

La fundoplicature circulaire à 360° a une longueur de 1,5 à 2 cm de haut ; elle est maintenue en place par 3 points de sutures séparés, en U, au fil non résorbable (00).

Un point supplémentaire peut fixer la partie gauche de la valve au bord gauche de l’œsophage à hauteur de l’insertion de la membrane phréno-œsophagienne.

Complications peropératoires :

a- Perforations : Redoutables si elles ne sont pas reconnues en période peropératoire, car elles exposent à une mortalité de 20 à 50 %.

b- Hémorragies : Rares, le plus souvent modérées, et ne nécessitent pas de transfusion.

c- Pneumothorax : Le pneumothorax au CO2 est une complication spécifique mais bénigne. Son incidence est d’environ 3 %, mais très vraisemblablement sous-estimée.

e- Traumatisme du nerf vague : rarement rapporté dans la littérature car le plus souvent méconnu.

Fermeture :

Le péritoine est rincé avec une solution saline chaude. Aucun drain n’est mis en place.

L’alimentation liquide recommence le jour même de l’opération.

L’alimentation solide recommence le premier jour postopératoire.

Le patient quitte généralement l’hôpital le deuxième jour postopératoire.